印刷製本包装機械健康保険組合

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立て替え払いをしたとき(療養費)

健康保険では、保険証を提示して診療を受ける「療養の給付」が原則となっていますが、やむを得ない事情で、保険医療機関で診療を受けることができず、自費で受診したときなど、組合がやむを得ない事情と認めた場合に限り、支払った費用について、療養費を支給します。

立て替え払いをしたとき

必要書類

【添付書類】
下表参照

提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
領収書、証明書などの添付書類は返却できませんのでご了承ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき
  • 領収書(原本)
  • 診療内容明細書(レセプト様式)
生血液の輸血を受けたとき
  • 生血代金領収書(原本)
  • 医師の輸血証明書(原本)
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき
  • 領収書(原本)
  • 保険医の証明書(原本)
  • 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
  • 治療内容の書いてある領収書(原本)
  • 保険医の施術同意書(原本)
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
  • 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書(原本)
  • 保険医の作成指示等の写し
  • 患者の検査結果
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
  • 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書(原本)
  • 領収書(原本)

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やケガをしたとき

必要書類

【添付書類】
① 領収書(原本)
② 「診療内容明細書(様式A)」(原本)と日本語翻訳
③ 「領収明細書(様式B)」(原本)
④ 「歯科診療内容明細(様式C)」(原本)
⑤パスポートの写し(顔写真のページ、渡航歴のわかるページ)

提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考
参考リンク

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

【当組合の承認】

  • ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください
  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

領収書

提出期限 すみやかに
対象者 病気やケガで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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