• A 保険証・適用に関する書式
• B 給付・請求に関する書式
• C 健診・疾病予防に関する書式
• • ※届出用紙は、消えないペンでご記入ください

保険証・適用に関する書式

書式		記入例
A-1	「被保険者資格取得届」(A4)	―
A-2	「被保険者資格喪失届」(A4)	―
A-3	「被保険者報酬月額変更届」(A4)	―
A-4	「被保険者報酬月額算定基礎届」(A4)	―
A-5	「健康保険　賞与支払届　総括表」(A4)	―
A-6	「健康保険　被保険者賞与支払届」(A4)	記入例
A-7	「育児休業等取得者申出書/終了届」(A4)	―
A-8	「育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4)	―
A-9	「産前産後休業取得者申出書/終了届」(A4)	―
A-10	「産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4)	―
A-11	「介護保険適用除外等該当・非該当届」(A4)	―
A-12	「被保険者氏名変更（訂正）届 」(A4)	―
A-13	「被扶養者氏名変更（訂正）届 」(A4)	―
A-14	「被保険者生年月日訂正届（処理票）」(A4)	―
A-15	「被扶養者生年月日訂正届（処理票）」(A4)	―
A-16	「被保険者証再交付申請書」(A4)	記入例
A-17	「被保険者証滅失届」(A4)	記入例
A-18	「健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」(A4)	―
A-19	「健康保険高齢受給者証滅失届」(A4)	―
A-20	「被保険者証回収不能届」(A4)	―
A-21	「被保険者住所変更届」(A4)	記入例
A-22	「健康保険被扶養者（異動）届（認定）」 エクセル版（A4） 「健康保険被扶養者（異動）届（削除）」 エクセル版（A4） ※異動のあった日から5日以内にご提出ください。 「シーン別　被扶養者異動届（認定）提出書類について」	―
A-23	「被扶養者の現況書」（A4）	―
	「被扶養者現況申立書」（A4） ※海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用	―
A-24	「パート就業証明書」(A4)	―
A-25	「被扶養者の認定について（離職票確認）」(A4)	―
A-26	「誓約書」(A4)	―
A-27	「被保険者区分変更届」	―
A-28	「任意継続被保険者資格取得申請書（別紙付）」(A4)	―
A-29	「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4)	―
A-30	「健康保険　資格証明書交付申請書」（A4）	―
A-31	「「届出作成プログラム」の健康保険組合独自項目について」	―
―	加入事業所のみなさまへ「電子申請について」	―

給付・請求に関する書式

書式		記入例
B-1	「限度額適用認定申請書」（A4）	記入例
B-2	「限度額適用認定証滅失届」（A4）	記入例
B-3	「高額療養費・付加金等支給申請書」（A4）	記入例
B-4	「療養費支給申請書」(A4)	記入例
B-5	「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」(A4)	―
B-6	「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」(A4)	―
B-7	「療養費支給申請書（海外書式）」(A4)	―
B-8	「負傷の原因について（回答書）」(A4)	―
B-9	「傷病手当金支給申請書 」(A3) ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください	―
B-10	「出産手当金支給申請書」（A3） ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください	―
B-11	「出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書」 (A4)	記入例 ・ 出産育児一時金請求書
		記入例 ・ 内払金支払依頼書
B-12	「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 （A4）	―
B-13	「埋葬料（費）および付加金請求書」(A4)	―
B-14	「限度額・標準負担額減額認定申請書」（A4）	―
B-15	「移送承認申請書・移送届」(A3) ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください	―
B-16	「移送費支給申請書」(A4)	―
B-17	「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4)	―
B-18	「第三者の行為による傷病届」(A4)	―
B-19	「第三者の行為による傷病届（他人の加害行為）」(A4)	―
B-20	「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)	―

健診・疾病予防に関する書式

書式		記入例
C-1	「事業所別健診総括書（様式1）」	記入例
C-2	「脳検査申込書（様式2）」	―
C-3	「組合健診補助金請求書（様式3-1）」 （事業所用） 「組合健診補助金請求書（様式3-2）」 （被保険者用）　（配偶者用） 「人間ドック補助金請求書（様式3-3）」 （被保険者用）　（配偶者用） （任意継続用）　（事業所用） 「特定健診補助金請求書（様式3-4）」	―
C-4	「胸部CT検査補助金申請書（様式3-6）」 （被保険者用）　（配偶者用）　（事業所用）	―
C-5	「健診結果表 ≪生活習慣病・特定健診≫（様式4-1）」 「特定健診質問票【40歳以上の方必須】（様式4-2）」 「健診結果表 ≪人間ドック≫（様式4-3）」	―