• 「組合健診補助金請求書(様式3-2)」
• （被保険者用）　（配偶者用）
• 「人間ドック補助金請求書」(様式3-3)
  
• （被保険者用）　（配偶者用）　（任意継続用）
• 「特定健診補助金請求書」(様式3-4)

被保険者の健診費用等を事業主が負担した場合、事業主が請求することができます。

領収書のあて名が会社名の場合

• 「組合健診補助金請求書（様式3-1）」
• （事業所用）
• 「人間ドック補助金請求書」(様式3-3)
  
• （事業所用）

領収書のあて名が被保険者の場合、上記請求書に加え

組合健診補助金委任状

【添付書類】

• 領収書（振込控）原本および請求明細書（検査料金の明細書）
• 組合が指定する健診結果表（様式4-1、様式4-3）と本人が記入する質問票（様式4-2）
• 人間ドック受診の場合は、医療機関発行の人間ドック結果表の写し
  • 「健診結果表 ≪生活習慣病・特定健診≫（様式4-1）」

  • 「特定健診質問票（様式4-2）」

  • 「健診結果表 ≪人間ドック≫（様式4-3）」

  • ※「健診結果表（様式4-1）、（様式4-3）」に本人が転記された場合は、医療機関発行の結果表写しを必ず添付してください。
  又は、医療機関が作成する組合指定の電子媒体と磁気媒体届総括票

＜電子媒体について＞

（1）電子媒体の仕様書は、厚生労働省ホームページを参照してください。
（2）特定健診以外の検査項目は、電子媒体用検査項目コード表をご確認ください。