以下の申請書の様式を変更いたします。

当分の間は旧様式でも受付いたしますが、順次新様式へのご変更をお願いいたします。

なお、旧様式をご使用の場合でも、委任状の受取代理人欄に押印の必要はありません。

 

〇高額療養費・付加給付金支給申請書・記入例

〇傷病手当金支給申請書・記入例

〇出産手当金支給申請書・記入例

 

傷病手当金申請書と出産手当金申請書は、他の申請書様式と同様にA4縦版といたしました。

それぞれ記入例をご参照ください。