業務外の病気やケガに支払います

業務外の原因で病気やケガをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。 （このことを療養の給付といいます）

療養の給付の範囲

• 診察・検査
  身体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察や治療に必要な検査が受けられます。
• 薬・治療材料
  治療に必要な薬は、医療保険の対象となる医薬品の薬価基準に掲載されているものに限り支給されます。
• 処置・手術
  注射や処置・手術はもちろん、放射線療法、療養指導なども受けられます。
• 入院・看護
  入院中の食事・生活療養については1食・1日につき、決められた額を負担します。特別室（個室など）を希望するときは差額室料の負担が必要です。
• 在宅療養・訪問看護
  医師が認めた人が安心して在宅で療養できるように、医師による訪問診療が受けられます。
  また、訪問看護ステーションから派遣された看護師による訪問看護なども受けられます。

仕事中や通勤途中のケガは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やケガに対して給付を行うもので、仕事中や通勤途中でケガをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やケガをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やケガであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

• ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

医療費支払いのしくみ

療養にあたって健康保険を使った場合、医療機関は健康保険組合が負担する分の治療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。その際、全国すべての医療機関と健康保険組合がそれぞれに請求や支払いを行うと、大変繁雑な作業となります。

そこで、医療費の請求および支払いは、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関を通じて行われます。このため健康保険組合に医療費が請求されるのは、おおよそ2ヵ月後となり、健康保険からみなさんに給付金が支給される場合なども、診療月の4ヵ月後以降に行われることになります。