• 「療養費支給申請書」(A4)
• 記入例（装具）、記入例（眼鏡）、記入例（自費）
• 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」(A4)
• 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」(A4)
• 「療養費支給申請書（臍帯血および造血幹細胞の搬送）」(A4)
• 記入例（臍帯血および造血幹細胞の搬送）

【添付書類】
下表参照

• 「負傷の原因について（回答書）」(A4)（ケガによる場合）
• 記入例

• 領収書（原本）
• 診療報酬明細書（レセプト様式）
• 調剤報酬明細書（レセプト様式）

• 領収書（原本）
• 治療用装具製作指示装着証明書（原本）
• 当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 治療内容の書いてある領収書（原本）
• 保険医の施術同意書（原本）

• 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書（原本）
• 患者の検査結果が記載された保険医の作成指示書等の写し
  • ※作成指示書に検査結果の記載がない場合は必ず検査結果を添付してください。

• 領収書（原本）
• 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書（原本）

• 医師の意見書（原本）
• 領収書（原本）
• 領収明細書

• 生血代金領収書（原本）
• 医師の輸血証明書（原本）

• 「療養費支給申請書（海外書式）」(A4)

【添付書類】
① 領収書（原本）と日本語翻訳
② 「診療内容明細書（様式A）」（原本）と日本語翻訳
③ 「領収明細書（様式B）」（原本）と日本語翻訳
④ 「歯科診療内容明細（様式C）」（原本）と日本語翻訳
⑤パスポートの写し（顔写真のページ、渡航歴のわかるページ）

参考リンク

• 海外で病気やケガをしたら