高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担金が高額になったときは負担を軽くするために申請をすると、一定の基準額（自己負担限度額）を超えた額が当組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

• ※高額療養費は、レセプト1件ごとに計算します。
  （薬を調剤薬局（院外処方）で受けた場合は、外来分に含めて計算します）
• ※レセプトとは、医療機関及び調剤薬局等が、診療月ごとに、個人別（受診者別）【医療機関別、同一医療機関でも入院と外来（医科・歯科別）は別】に、医療費請求のために作成した「診療報酬明細書及び調剤報酬明細書」のことです。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までに軽減したいとき（限度額適用認定証）

医療費が高額になりそうなときは、保険医療機関・薬局に「限度額適用認定証」を保険証と併せて提示することにより、窓口での自己負担金が自己負担限度額までに軽減されます。

限度額適用認定証の注意点

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。窓口で自己負担金の支払いをする前に、組合へ申請書を提出し、限度額適用認定証の交付を受けることが必要です。

参考リンク

• 手続き

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードを保険証として利用できます

当組合のメリット！　付加給付制度により自己負担金が軽減されます！！

さらに自己負担金を軽減するために保険医療機関の窓口で支払った自己負担金が一定額（レセプト1件につき 26,120円以上）を超えた場合は、申請により組合独自の付加給付金を支給します。
レセプト1件につき窓口で支払った自己負担金から（高額療養費に該当する場合は、自己負担金から高額療養費に相当する額を控除）25,000円を差し引いた額の9割を支給します。
被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」といいます。　

☆標準報酬月額によって給付金額は異なります。くわしくはこちらをご覧ください。

高額療養費と付加給付金の計算方法

☆標準報酬月額によって給付金額は異なります。くわしくはこちらをご覧ください。

参考リンク

• 医療費支払いのしくみ

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担金を合算できる場合（合算高額療養費・合算高額療養費付加金）

同一月・同一世帯でレセプト1件ごとの自己負担金が21,000円以上のものだけを合算し、その合計額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により「合算高額療養費」として支給します。
さらに合算高額療養費が支給される場合は、対象となった自己負担限度額から合算該当者1人につき25,000円を差し引いた額の9割を「合算高額療養費付加金」として支給します。

• ※ここでいう同一世帯とは、当組合に加入している被保険者とその被扶養者のことです。
• ※具体的な計算例は「高額療養費と付加給付金の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

療養のあった月以前の12ヵ月間に、同一世帯で3回以上高額療養費の支給を受けた場合に、4回目から自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。