高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは申請により、一定の基準額（自己負担限度額）を超えた額が当組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

• ※高額療養費は、レセプト1件ごとに計算します。
  （薬を調剤薬局（院外処方）で受けた場合は、外来分に含めて計算します）
• ※レセプトとは、医療機関及び調剤薬局等が、診療月ごとに、個人別（受診者別）【医療機関別、同一医療機関でも入院と外来（医科・歯科別）は別】に、医療費請求のために作成した「診療報酬明細書及び調剤報酬明細書」のことです。

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

高額療養費の「年間上限」について

令和8年8月から、高額療養費の自己負担限度額に新しく「年間上限」が設けられました。1年間（8月から翌年7月までの診療分の12か月間）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合、超えた金額が「高額療養費」として支給されます。
高額療養費制度には「多数回該当」という仕組みがあります。これは直近12か月に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額を引き下げる制度です。
ただし、継続的な診療において各月の医療費が上限額に届かず、多数回該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、年間上限の新設により医療費負担が軽減されることになります。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証で受診するとオンライン資格確認により限度額情報が提供されますので、病院からの医療費請求額は適用区分の自己負担限度額まで（月単位）の支払いとなり、医療費の窓口負担額を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

参考リンク

• マイナ保険証をご利用ください

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者
  （70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）
• オンライン資格確認未導入の医療機関等で受診する場合
• 低所得に該当する方が低所得の区分適用を受ける場合
  • ※マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

参考リンク

• 限度額適用認定証の申請をしたいとき

当組合のメリット！　付加給付制度により自己負担金が軽減されます！！

さらに自己負担金を軽減するために保険医療機関の窓口で支払った自己負担金が一定額（レセプト1件につき 26,120円以上）を超えた場合は、申請により組合独自の付加給付金を支給します。
レセプト1件につき窓口で支払った自己負担金から（高額療養費に該当する場合は、自己負担金から高額療養費に相当する額を控除）25,000円を差し引いた額の9割を支給します。
被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」といいます。　

☆標準報酬月額によって給付金額は異なります。くわしくはこちらをご覧ください。

高額療養費と付加給付金の計算方法

☆標準報酬月額によって給付金額は異なります。くわしくはこちらをご覧ください。

参考リンク

• 医療費支払いのしくみ

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担金を合算できる場合（合算高額療養費・合算高額療養費付加金）

同一月・同一世帯でレセプト1件ごとの自己負担金が21,000円以上のものだけを合算し、その合計額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により「合算高額療養費」として支給します。
さらに合算高額療養費が支給される場合は、対象となった自己負担限度額から合算該当者1人につき25,000円を差し引いた額の9割を「合算高額療養費付加金」として支給します。

• ※ここでいう同一世帯とは、当組合に加入している被保険者とその被扶養者のことです。
• ※具体的な計算例は「高額療養費と付加給付金の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

療養のあった月以前の12ヵ月間に、同一世帯で3回以上高額療養費の支給を受けた場合に、4回目から自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。