【限度額適用認定証】（事前申請）

• 「限度額適用認定申請書」（A4）
• 記入例

（市町村民非課税者の場合）

• 「限度額・標準負担額減額認定申請書」（A4）

1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で以下に該当する場合

• 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者（70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）
• オンライン資格確認未導入の医療機関等で受診する場合
• 低所得に該当する方が低所得の区分適用を受ける場合
  • ※マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

• 入院・外来・調剤薬局で利用できます。
• 限度額適用認定証は簡易書留で送付します。

• 【令和8年7月診療分まで】
• 「高額療養費・付加給付金支給申請書」（A4）
• 【令和8年8月から令和9年7月診療分まで】
• 「高額療養費・付加給付金支給申請書」（A4）

• 記入例
• 「負傷の原因について（回答書）」(A4)（ケガによる場合）
• 記入例

• 【高額療養費・付加給付金】
  レセプト1件の自己負担金が自己負担限度額を超えた被保険者・被扶養者
• 【付加給付金のみ】
  レセプト1件の自己負担金を26,120円以上支払うべき被保険者・被扶養者
  • ※付加給付については、公費同様に地方公共団体から支給される福祉医療助成費（こども医療・重度心身障害者医療・ひとり親家庭等）が優先となります。
• 【合算高額療養費・合算高額療養費付加金】
  同一月に同一世帯で、レセプト1件ごとの自己負担金が21,000円以上のものだけを合算し、その合計額が自己負担限度額を超えた被保険者・被扶養者

• 「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書

• 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4)