【限度額適用認定証】（事前申請）

• 「限度額適用認定申請書」（A4）
• 記入例
• 「負傷の原因について（回答書）」(A4)（ケガによる場合）
• 記入例

（市町村民非課税者の場合）

• 「限度額・標準負担額減額認定申請書」（A4）

1. STEP1「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、組合に送付。
2. STEP2組合は「健康保険限度額適用認定証」を交付し、簡易書留にて被保険者自宅へ送付。
   （他の送付先を希望する場合は、理由と送付先および宛名を記入してください）
3. STEP3保険医療機関・保険薬局窓口へ、「保険証」と「健康保険限度額適用認定証」を提示し、自己負担限度額を支払う。（室料差額料・食事負担額・リネン代などの自費分（保険外分）については対象外のため別途負担となります）
4. STEP4組合に付加給付金（一部負担還元金または家族療養費付加金）を申請。
   （付加給付金は組合独自の給付のため、申請書の提出が必要です）

• ※付加給付については、公費同様に地方公共団体から支給される福祉医療助成費（こども医療・重度心身障害者医療・ひとり親家庭等）が優先となります。

• 入院・外来・調剤薬局で利用できます。

• 記入例
• 「負傷の原因について（回答書）」(A4)（ケガによる場合）
• 記入例

• 【高額療養費・付加給付金】
  レセプト1件の自己負担金が自己負担限度額を超えた被保険者・被扶養者
• 【付加給付金のみ】
  レセプト1件の自己負担金を26,120円以上支払うべき被保険者・被扶養者
  • ※付加給付については、公費同様に地方公共団体から支給される福祉医療助成費（こども医療・重度心身障害者医療・ひとり親家庭等）が優先となります。
• 【合算高額療養費・合算高額療養費付加金】
  同一月に同一世帯で、レセプト1件ごとの自己負担金が21,000円以上のものだけを合算し、その合計額が自己負担限度額を超えた被保険者・被扶養者

• 「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書

• 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4)
• 記入例