• 「傷病手当金支給申請書 」(A3)

• ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください

• 記入例

【添付書類】

• A.在職中に申請する場合

  事業主様を通じて申請をお願いいたします。

  【初回申請時添付書類】

  • 出勤簿（タイムカード）の写し（申請期間中の出勤状況確認のため）
  • 賃金台帳の写し（申請期間中の給与支給状況確認のため）
  • 障害年金受給者の方
    • 障害年金の裁定通知書の写し
    • 年金額改定通知書の写しおよび直近の年金振込通知書（はがき）の写し
      （日本年金機構から毎年6月に送付されます）

  ※2回目以降でも、賃金・諸手当等の支給がある場合には1～2の添付が必要です。また、申請期間以外の出勤状況の確認が必要となった時には、出勤簿等ご提出いただく場合があります。

• B.資格喪失後に継続給付する場合

  【喪失後に申請する場合の添付書類（毎回）】

  • 雇用保険受給延長通知書の写し（ハローワークにて手続き）
  • 当組合を喪失後の「健康保険被保険者証の写し」
  • 申請期間内に療養を受けた「医療機関が発行した領収証の写し」
  • 申請期間内に調剤を受けた「薬局が発行した領収証の写し］および「お薬手帳の写し」
  • 老齢年金および障害年金受給者の方
    • 裁定通知書の写し
    • 年金額改定通知書および年金振込通知書（はがき）の写し
      （日本年金機構から毎年6月に送付されます）
  • ※任意継続被保険者として引き続き当組合に加入いただく場合には、医療機関からの請求により治療状況等の確認ができるため、2～4の添付は必要ありません。
  • ※雇用保険を受給する場合には傷病手当金の支給は打ち切りとなります。

上記の添付書類以外で、組合が確認を必要とした場合は該当する書類の提出をお願いいたします。

※傷病手当金は、療養休業中に給料の支払いを受けられないときの生活保障となっていますので、申請をする際は原則給与の締めに合わせて記入し、申請の際には3カ月以上期間をあけないようご注意ください。

申請書に事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と、医師等または療養担当者（医師）の「労務不能と認めた」意見を詳しく記入してもらってください。