• A 健康保険の資格・適用に関する書式
• B 給付・請求に関する書式
• C 健診・疾病予防に関する書式
• D 令和7年度特別事業に関する書式
• • ※届出用紙は、消えないペンでご記入ください

健康保険の資格・適用に関する書式

書式		記入例
	「被保険者資格取得届」(A4)	―
	「被保険者資格喪失届」(A4)	―
	「被保険者報酬月額変更届」(A4)	―
	「被保険者報酬月額算定基礎届」(A4)	―
	「健康保険　賞与支払届　総括表」(A4)	―
	「健康保険　被保険者賞与支払届」(A4)	記入例
	「育児休業等取得者申出書/終了届」(A4)	―
	「育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4)	―
	「産前産後休業取得者申出書/終了届」(A4)	―
	「産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4)	―
	「介護保険適用除外等該当・非該当届」(A4)	―
	「被保険者氏名変更（訂正）届 」(A4)	―
	「被扶養者氏名変更（訂正）届 」(A4)	―
	「被保険者生年月日訂正届（処理票）」(A4)	―
	「被扶養者生年月日訂正届（処理票）」(A4)	―
	「被保険者証滅失届」(A4)	記入例
	「健康保険高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書」(A4)	―
	「健康保険高齢受給者証滅失届」(A4)	―
	「被保険者証回収不能届」(A4)	―
	「健康保険被保険者住所変更届」(A4)	記入例
	「健康保険被扶養者住所変更届」(A4)	記入例
	「健康保険被扶養者（異動）届（認定）」 エクセル版（A4） 「健康保険被扶養者（異動）届（削除）」 エクセル版（A4） ※異動のあった日から5日以内にご提出ください。 「シーン別　被扶養者異動届（認定）提出書類について」	―
	「被扶養者の現況書」（A4）	―
	「被扶養者現況申立書」（A4） ※海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用	―
	「パート就業証明書」(A4)	―
	「被扶養者の認定について（離職票確認）」(A4)	―
	「誓約書」(A4)	―
	「被保険者区分変更届」	―
	「任意継続被保険者資格取得申請書（別紙付）」(A4)	―
	「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4)	―
	「健康保険　資格証明書交付申請書」（A4）	―
	「資格確認書（再）交付申請書」（A4）	―
	「資格確認書滅失届」（A4）	―
	「資格確認書回収不能届」（A4）	―
	「資格情報のお知らせ再交付申請書」（A4）	―
	「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」（A4）	―
	「「届出作成プログラム」の健康保険組合独自項目について」	―
―	加入事業所のみなさまへ「電子申請について」	―

給付・請求に関する書式

書式		記入例
	「限度額適用認定申請書」（A4）	記入例
	「限度額適用認定証滅失届」（A4）	記入例
	「高額療養費・付加給付金支給申請書」（A4）	記入例
	「療養費支給申請書」(A4)	記入例（装具） 記入例（眼鏡） 記入例（自費）
	「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」(A4)	―
	「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」(A4)	―
	「療養費支給申請書（臍帯血および造血幹細胞の搬送）」(A4)	記入例
	「療養費支給申請書（海外書式）」(A4)	―
	「負傷の原因について（回答書）」(A4)	―
	「傷病手当金支給申請書 」(A4)	記入例
	「出産手当金支給申請書」（A4）	記入例
	「出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書」 (A4)	記入例（直接支払あり）
		記入例（直接支払なし）
	「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 （A4）	―
	「埋葬料（費）および付加金請求書」(A4)	―
	「限度額・標準負担額減額認定申請書」（A4）	―
	「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4)	―
	「第三者の行為による傷病届」(A4)	―
	「第三者の行為による傷病届（他人の加害行為）」(A4)	―
	「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)	―

健診・疾病予防に関する書式

書式		記入例
	「事業所別健診総括書（様式1）」	記入例
	「脳検査申込書（様式2）」	―
	「組合健診補助金請求書（様式3-1）」 （事業所用） 「組合健診補助金請求書（様式3-2）」 （被保険者用）　（配偶者用） 「人間ドック補助金請求書（様式3-3）」 （被保険者用）　（配偶者用） （任意継続用）　（事業所用） 「特定健診補助金請求書（様式3-4）」	―
	「胸部CT検査補助金申請書（様式3-6）」 （被保険者用）　（配偶者用）　（事業所用）	―
	「健診結果表 ≪生活習慣病・特定健診≫（様式4-1）」 「特定健診質問票【40歳以上の方必須】（様式4-2）」 「健診結果表 ≪人間ドック≫（様式4-3）」	―

令和7年度特別事業に関する書式

書式		記入例
	「令和7年度骨密度検査補助金請求書（事業所）」(A4)	―
	「令和7年度骨密度検査補助金請求書」(A4)	―
	「腰痛健診事前申込書」(A4)	―
	「医療機関別　腰痛健診受診者名簿」(A4)	―